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发表时间:2023-05-22 10:02:10 来源:京师杏林
简要病史:患者,男性,21岁。腹胀、排便不畅2年门诊就诊。
要求:作为住院医师,请围绕以上简要病史,将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。时间:11分钟。评分标准(总分15分)。
一、问诊内容
(一)现病史(10分)
1.根据主诉及相关鉴别问诊(7分)
(1)最早出现便秘前有无感染或较大生活事件。(2分)
(2)主要症状特点(排便情况):多久排便1次、量、性状,有无费力感、间断或持续性,肛周情况。(2分)
(3)伴随症状:如恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹部包块、肠型、便血、贫血、伴发病等。(2分)
(4)特殊药物服用史,如抗抑郁药等。(1分)
部位、性质、程度(次数、缓急)、时间规律,影响因素。
2.诊疗经过(2分)
(1)是否到医院就诊做过检查:如粪常规、便隐血试验、腹部B超、钡灌肠、结肠镜检查等。(1分)
(2)用药情况,疗效如何。(1分)
3.一般情况:生活环境变化、小便、睡眠、饮食、体重变化。(1分)
(二)其他相关病史(3分)
1.有无药物过敏史。(1分)
2.相关病史:既往有无类似发作史,有无甲低、糖尿病、肠易激综合征等病史。有无烟酒嗜好,有无
肿瘤等遗传家族史。(2分)
二、问诊技巧(2分)
(一)条理性强,能抓住重点。(1分)
(二)能围绕病情询问。(1分)
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2023/6/14
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