外科病人的营养代谢

　　一、首先记住几个数据：(1)正常人每天每公斤体重需要25kcal热量(2)术后或合并了严重的感染、创伤需要每天每公斤体重需要30-35kcal热量(3)

　　(3)1kcal(我国)=4.18KJ(国际)(4)择期手术的需增加静息能量消耗10%(5)应激(创伤、手术、感染等)导致蛋白质分解增加、糖异生增加、脂肪分解增加，代谢变化对糖的利用能力下降，导致高血糖。6、营养状态评定：主要是体重、蛋白(无论什么蛋白，总量)①体重低于80%—90%：轻度营养不良【10%↓-20%】;低于70%—80%：中度营养不良;低于70% 重营养不良②BMI体重指数③臂围和握力【皮褶厚度】④血浆蛋白(白蛋白测定)【血清转铁蛋白：反映机体蛋白质营养状况的营养学评价指标】⑤淋巴细胞测定：可反映机体免疫状态;⑥氮平衡试验：评价营养摄入和分解代谢状况。注意：血小板计数不是病人营养状态评定的依据。

　　二、肠外营养

　　1.适应证(小肠无法用或禁食一周以上)重症胰腺炎。炎症性肠病。严重烧伤感染。高位肠瘘。

　　2.肠外营养的方法(途径)

　　(1)短期(2周内)，采用周围静脉补给：(2)长期(恶性肿瘤等)大于2周：应采用中心静脉插管：颈内静脉和锁骨下静脉。

　　3.成分：必需氨基酸和非必需氨基酸的比例一般应为1:2。

　　每日营养液要求氮：热量1：150。

　　4.并发症及防治：(1)最常见的是气胸，最严重的是空气栓塞。(2)突发寒战高热，说明发生导管性脓毒症。一经发现，立即换管，抽血培养。观察8h仍发热，再拔除换管，24h发热不退使用抗生素。(3)肠外营养病人会出现高渗性糖昏迷，内源性胰岛素分泌不足导致，应注意葡萄糖输注浓度，速度以及与胰岛素的比例。此外也容易发生低血糖、电解质紊乱以及微量元素缺乏等并发症

　　三、肠内营养

　　1、适应症，小肠功能正常，昏迷，烧伤，贫血。

　　2、并发症：(1)最常见的并发症为误吸(2)浓度过高，速度过快，还可以有腹泻腹胀。(3)停止给营养液30分钟后，回抽量大于150ml说明发生了胃潴留;

　　3、制剂：最常用非要素型制剂。要素型制剂：主要成为多肽，无须消化即可直接或接近直接吸收和利用。

　　肠外营养与肠内营养的区别

　　肠外营养 肠内营养

　　方式静脉注射，遇过血液循环来补充营养(AA、脂肪乳、维生素、无机盐等)口、鼻导管进入消化道补充营养

　　特点及适用补充的营养较单一(短肠综合征)营养较全面、均衡，采用非要素型制剂(长期昏迷)

　　使用时间短期内使用

　　短期：周围静脉补给

　　大于2周：中心静脉插管：颈内静脉和锁骨下静脉 可长期、连续使用

　　费用费用高费用低

　　并发症多而重：气胸、空气栓塞，导管性脓毒症【拔管送细菌培养】，高渗性非酮性昏迷，低血糖 ，急性胆管炎，过高能量摄入导致肝脂肪变性等。禁食2-3周需补充脂溶性维生素和微量元素。并发症少、相对安全，吸入性肺炎【半卧位】，

　　误吸，腹泻腹胀【与输入速度和浓度有关】，

　　胃潴留;

　　消化道瘘肠内营养以肽类为主

　　外科感染

　　一、感染发生的原因

　　(1)病菌有粘附因子(2)病菌的数量和增殖速度(3)致病菌的毒力。

　　人体易感染的因素：条件感染：就是在全身抗感染能力降低的条件下，本来在人体内没有致病力的微生物引起的感染。无氧环境亦可感染(破伤风、气性坏疽均为G+厌氧等)!感染转为局限化脓的原因人体抵抗力占优势。外科感染局部治疗不宜促进患处循环致使感染扩散。

　　二、病理

　　(1)分为特异性感染和非特异性感染。破伤风、结核病(干酪样坏死)、真菌、气性坏疽：特异的，其它全都是非特异的。(2)按病程：小于3周是急性;3周—2月是亚急性;>2个月是慢性。(3)感染后使用抗生素，原来的病菌被制止，但耐药菌大量繁殖导致病情加重：二重感染。条件感染：全身抗感染能力降低。

　　软组织急性感染与手部急性化脓性感染(重点)

　　一、疖

　　疖和痈的致病菌：金黄色葡萄球菌(毒力与形成血浆凝固酶的能力有关)，急性化脓性感染，血源性肺脓肿原发病灶单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染

　　是疖，好发头面颈(一般不需要全身使用抗生素)。糖尿病患者最易合并疖病。临床表现：红、肿、热、痛，局部出现一个小硬结。面部，特别是上唇和鼻部周围的疖，禁止挤压，处理不当，细菌经内眦静脉进入脑部，引起化脓性海绵状静脉窦炎，叫危险三角(鼻根到两嘴角)。

　　二、痈

　　金葡菌致病，相邻多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染(疖是单个);最易好发背部，其次颈部、唇部。常伴有糖尿病

　　治疗：(1)鱼石脂软膏，金黄散， 50%硫酸镁湿敷，不能热敷;(2)抗生素抗感染(3)疖，痈比较大，有波动感，局部切开引流，留皮瓣，“+”、“++”切口，切口应超出炎症范围;切口深达筋膜;剪除坏死组织;

　　特例：唇痈可有导致海绵状静脉窦(炎)血栓形成的危险，留斑痕，所以不能切开引流;不能挤压排脓。

　　三、急性蜂窝织炎

　　最常见致病菌：溶血性链球菌(脓液稀薄、淡红色、量较多)，部分金葡菌。好发：皮肤、肌肉、阑尾。

　　典型特点：好发部位肿胀明显并且扩散;与周围组织界限不清，皮肤褐色。产气性皮下蜂窝织炎多由厌氧菌，如肠球菌、产气荚膜梭菌引起，脓液恶臭，捻发音

　　治疗：抗生素+50%硫酸镁湿敷;口底、颌下蜂窝织炎压迫气管，须尽早切开减压