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原发性肺结核

一、发生机制

原发灶：上叶下部和下叶上部或中部靠肺的边缘部位，淋巴管炎、胸内淋巴结炎。

二、临床表现

1.儿童多见，起病缓慢，长期不规则午后低热、盗汗、消瘦、乏力。

2.咳嗽，少痰。

3.肿大的淋巴结可引起压迫和刺激症状；干咳和刺激性咳嗽、哮鸣、声音嘶哑；发生支气管穿孔可出现呼吸困难甚至窒息；压迫静脉可出现胸部静脉怒张；部分患者有胸痛。

4.少数可伴有结核变态反应引起的过敏表现：结节性红斑、疱疹性结膜炎和结核风湿症等。

5.患儿常发育迟缓、营养不良、消瘦、贫血；可同时伴浅表淋巴结肿大，以颈部和耳后常见。

6.常见并发症有支气管结核、支气管淋巴瘘、肺不张及血行播散。

三、实验室检查

1.血沉在疾病进展期可增高。

2.痰涂片抗酸染色阳性率低。

3.血清结核抗体多阳性。

4.痰抗酸杆菌分离、培养。

5.支气管刷检、灌洗液、肺及支气管活检标本抗酸染色。

结核菌素试验：强阳性。

影像学检查

X线检查：原发综合征——肺内原发灶、淋巴管炎和胸内肿大的淋巴结组成“双极像，或称“哑铃像”；偶表现为空洞或表现为肺门阴影增宽，突向肺野内带。

电子支气管镜或淋巴结活检：有确诊意义。

四、诊断

1.临床症状、体征

1）有结核病接触史。

2）结核中毒症状及淋巴结压迫和刺激症状。

3）结核菌素试验多呈强阳性反应。

2.结核分枝杆菌检查

1）痰涂片抗酸染色。

2）痰抗酸杆菌分离、培养。

3）支气管刷检、灌洗液、肺及支气管活检标本抗酸染色。

3.X线检查

应常规拍摄正、侧位胸片，必要时胸部断层或CT检查。

1）原发综合征的X线典型表现由肺内原发灶、淋巴管炎和胸内肿大的淋巴结组成“双极像”或称“哑铃像”。

2）胸内淋巴结结核X线上主要表现为三种类型：肿瘤型、炎症型、隐匿型。

4.电子支气管镜检查

1）胸内淋巴结结核形成淋巴结支气管瘘时纤支镜检查可确诊。

2）肿大淋巴结造成支气管外压，未形成支气管病变者可在纤支镜下行淋巴结穿刺活检，对诊断及鉴别诊断有重要价值。

3）痰菌阴性，经电子支气管镜检查可观察到气管外压及支气管受侵，进行刷检、活检及淋巴结穿刺有助于确诊。

鉴别诊断

肺炎：急性起病，X线、痰液细菌学检查。

肺癌：中老年，吸烟史，干咳，痰中带血，X线癌性空洞，倒‘S”征；活检确诊。

肺脓肿：高热、大量脓臭痰，X线脓腔有气液平。

结节病：成人，双侧病变，非干酪样肉芽肿。

五、治疗

1.全身治疗：合理的营养（选用富含蛋白质和维生素的食物），适当的休息是治疗的基础。

2.抗结核化学治疗是结核病最主要的治疗方法；化疗原则为早期、规律、全程、适量、联合五项原则；整个化疗方案分为强化和巩固两个阶段。

3.抗结核化学治疗方案2HRZS（E）/4HR。

4.外科治疗：肺门淋巴结肿大发生广泛干酪样坏死或液化，化疗效果不佳或伴持久性支气管狭窄及肺不张者，可行胸腔内淋巴结摘除术。

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