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静脉输血

①全血

新鲜血：4℃保存1周内的血，含全部成分。

库存血：4℃可保存2～3周，大量输注时，可引起高钾血症和酸中毒。

②新鲜血浆(凝血因子缺乏者);

保存血浆(血容量及血浆蛋白较低者);

冰冻血浆(-30℃保存，有效期1年，37℃温水中融化);

干燥血浆(有效期5年)。

③浓集红细胞：不含血浆，适用于携氧功能缺陷和血容量正常的贫血病人;

洗涤红细胞：用于免疫性溶血性贫血病人;

红细胞悬液：提取血浆后的红细胞加入等量红细胞保养液制成，适用于战地急救及中小手术者。

④白细胞浓缩悬液：4℃保存，48小时内有效，用于粒细胞缺乏伴严重感染的病人。

血小板浓缩悬液：22℃保存，24小时内有效，用于血小板减少或功能障碍性出血的病人。

白蛋白液：用于低蛋白血症病人。

纤维蛋白原：适用于纤维蛋白缺乏症，DIC者。

抗血友病球蛋白浓缩剂：适用于血友病病人。

⑤输血“三查”、“八对”

三查：查血的有效期、血的质量和输血装置是否完好;

八对：对姓名、床号、住院号、血瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血制品的种类和剂量。

⑥输血注意事项：

输血前、后及输两袋血液之间，应输入少量0.9%氯化钠溶液，以免发生不良反应。

勿剧烈振荡。

不能将血液加温。

血液内不得随意加入其他药品。

室温下放置15～20分钟后再输入。

⑦直接输血法：每50ml血中加3.8%枸橼酸钠溶液5ml。

自体输血：术前预存自体血，术前3周开始，每周或隔周采血一次。最后一次采血应在手术前3天。

⑧输血反应之过敏反应

输血后期或即将结束时。皮肤瘙痒、荨麻疹、血管性水肿;呼吸困难，两肺闻及哮鸣音，过敏性休克。

处理：减慢或停止输血;吸氧，气管切开，给予抗休克治疗;给予0.1%肾上腺素0.5～1ml皮下注射，或用抗过敏药物和激素。

⑨输血反应之溶血反应(最严重)

原因：输入异型血、输入变质血、Rh血型不合。

症状：在输血10～15ml后症状即可出现，初期出现头胀痛、四肢麻木、胸闷、腰背部剧烈疼痛等。中期出现黄疸和血红蛋白尿(酱油色)，同时伴有寒战、高热、呼吸急促和血压下降等。后期肾小管阻塞;出现少尿、无尿等急性肾衰竭症状，严重可死亡。

处理：停止输血并通知医生。保留余血，重做血型鉴定和交叉配血试验;维持静脉输液通道，供给升压药;静脉注射碳酸氢钠碱化尿液;双侧腰部封闭，并用热水袋敷双侧肾区，解除肾血管痉挛，保护肾脏;严密观察生命体征和尿量，抗休克治疗。

⑩输血反应之枸橼酸钠中毒反应

原因：大量输血后血钙下降。

症状：表现为手足抽搐、出血倾向、血压下降、心率缓慢，心室纤维颤动，甚至发生心脏停搏。

措施：输入库血1000ml以上时，须静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10ml，以补充钙离子。

排便护理

①粪便颜色：黄褐色或棕黄色。婴儿粪便呈黄色或金黄色。

柏油样便——上消化道出血(腥臭味);

暗红色便——下消化道出血;

白陶土色便——胆道梗阻;

果酱样便——阿米巴痢疾或肠套叠;

白色“米泔水”样便——霍乱、副霍乱;

粪便表面有鲜血或排便后有鲜血滴出——肛裂或痔疮出血。

②异常排便及护理

便秘：指排便次数减少，粪便干燥、坚硬，排便困难。常伴有头痛、腹痛、腹胀、消化不良、食欲缺乏、疲乏无力等症状。(合理膳食，按摩缓泻，简易通便，最后灌肠)

粪便嵌塞：指干硬的粪块潴留直肠不能排出。腹部胀痛，直肠、肛门疼痛，病人有排便冲动，肛门处有少量液化粪便渗出，但不能排出粪便。(人工取便法易刺激其迷走神经，所以心脏病、脊髓损伤者慎用)

腹泻：指排便次数增多、粪便稀薄而不成形，甚至呈水样。腹泻常伴有腹痛、恶心、呕吐、肠鸣、里急后重等症状。(休息调膳食，补充电解质)

便失禁：指由于肛门括约肌不受意识控制而不自主地排便。(控制排便，心理护理)

肠胀气：指胃肠道内有过量气体积聚，不能排出。腹部膨隆、腹胀、痉挛性疼痛、呃逆、肛门排气过多，叩诊腹部呈鼓音;当肠胀气压迫膈肌和胸腔时，可出现气急和呼吸困难。(适当运动，按摩热敷)

③大量不保留灌肠

灌肠溶液：生理盐水，0.1%～0.2%肥皂液。肝性脑病病人禁用肥皂水灌肠，以减少氨的产生和吸收;充血性心力衰竭和水钠潴留的病人，禁用0.9%氯化钠溶液灌肠，减少钠的吸收。急腹症、消化道出血、妊娠、严重心血管疾病等病人禁忌灌肠。

用量：成人约为500～1000ml，小儿约为200～500ml，伤寒病人<500ml。

溶液温度：39～41℃，降温时用28～32℃，中暑时用4℃。

液面距肛门40～60cm，伤寒<30cm。肛管插入直肠7～10cm，小儿插入4～7cm。

保留时间5～10分钟。(降温灌肠时，应保留30分钟后再排出)。

④小量不保留灌肠：用于腹部、盆腔手术后及危重病人和年老体弱、小儿、孕妇等。

灌肠溶液：“1、2、3”溶液：即50%硫酸镁30ml、甘油60ml、温开水90ml。甘油或液状石蜡50ml加等量温开水。

小容量灌肠筒液面距离<30cm。肛管插入直肠7～10cm。

溶液温度：38℃。

保留时间10～20分钟。

⑤清洁灌肠：是反复多次进行大量不保留灌肠的方法。目的是彻底清除滞留在结肠内的粪便，为直肠、结肠X线摄片检查和手术前作肠道准备。常用溶液：0.1%～0.2%肥皂液，0.9%氯化钠溶液。

⑥保留灌肠：灌药，治疗。用于镇静、催眠、治疗肠道内感染等。肛管轻轻插入直肠15～20cm。药量不超过200ml，温度为38℃。保留时间1小时以上。

镇静、催眠：10%水合氯醛。

治疗肠道内感染：用2%小檗碱、0.5%～1%新霉素。

慢性细菌性痢疾，病变多在乙状结肠和直肠，取左侧卧位;阿米巴痢疾病变多在回盲部，取右侧卧位。

⑦肛管排气法：肛管前端插入直肠15～18cm，一般不超过20分钟。必要时2～3小时后再行肛管排气法。

⑧便标本

粪常规：取部分或黏液脓血部分约5g。

粪培养：取部分粪便或脓血黏液部分2～5g。

粪隐血标本：检查前3天禁食肉类、肝、血、含大量绿叶素的食物和含铁剂药物。

检查寄生虫：清洁便盆——不同部位——5～10g。如服用驱虫药或作血吸虫孵化检查，应留取全部粪便。检查阿米巴原虫：先将便盆加温。标本在30分钟内连同便盆及时送检。其目的是保持阿米巴原虫的活动状态，防止阿米巴原虫死亡。

静脉输液

①周围静脉输液法

排气：茂菲滴管液面1/2或2/3;

穿刺固定：距穿刺点上方6cm以上结扎止血带。

调节滴速：成人40～60滴/分，儿童20～40滴/分。

②头皮静脉输液法：额静脉、颞浅静脉、耳后静脉、枕静脉等。

③颈外静脉输液法：穿刺点——下颌角和锁骨上缘中点连线之上1/3处，颈外静脉外缘进针。封管——0.4%枸橼酸钠生理盐水1～2ml或肝素稀释液。

④静脉留置针：穿刺点上方10cm处扎止血带。封管——肝素盐水。

⑤输液速度及时间的计算

每分钟滴数=[液体总量(ml)×滴系数]/输液时间(分钟)

如：某病人输液2000ml，计划10小时输完，所用输液器滴系数为15，求每分钟滴数?

每分钟滴数=(2000×15)/(10×60)=50滴/分钟

输液时间(小时)=[输液总量(ml)×滴系数]/[每分钟滴数×60(分钟)]

如：某病人需输液1500ml，每分钟滴数为50滴，所用输液器滴系数为20，需用多长时间输完?

输液时间(小时)=(1500×20)/(50×60)=10小时

⑥溶液不滴

针头原因：a.针头滑出血管外，液体注入皮下组织(肿胀、疼痛，重新穿刺);b.针头斜面紧贴血管壁(调整针头位置或变换肢体位置);c.针头阻塞。挤压输液管，有阻力，无回血。(重新穿刺)

压力过低。(抬高位置)

静脉痉挛。(热敷)

⑦输液反应之急性肺水肿

原因：输液过快、过多有关。

症状：输液过程中，突然出现呼吸困难、胸闷、咳嗽、咯粉红色泡沫样痰，两肺可闻及湿啰音，心率快且节律不齐。

措施：停止输液，联系医生。端坐位，两腿下垂，四肢轮流结扎，20%～30%乙醇湿化高流量吸氧(减低肺泡内泡沫的表面张力)，选用镇静、平喘、强心、利尿、扩血管药物。

⑧输液反应之静脉炎

症状：沿静脉走向出现条索状红线，局部发红、肿胀、灼热、疼痛，伴畏寒、发热。

措施：患肢抬高并制动，局部用50%硫酸镁行热湿敷。

⑨输液反应之空气栓塞

症状：胸闷异常不适或胸骨后疼痛，呼吸困难和发绀，有濒死感。心前区可闻及响亮的、持续的“水泡声”。

措施：停止输液，通知医生。采取左侧卧位并头低足高位，吸氧。

特殊饮食护理

①鼻饲管测量方法：

从前额发际到剑突的距离;

从鼻尖至耳垂再到剑突的距离。

成人插入胃内的长度约45～55cm。

②下胃管的注意事项：

当胃管插至15cm时，用左手将病人头部托起，使下颌尽量靠近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度，便于胃管沿后壁滑行，顺利通过食管口。

操作中，出现恶心、呕吐症状时，可暂停插入，嘱病人深呼吸，稍事休息在进行插管。

出现咳嗽、呼吸困难、发绀等现象时，表明插入气管，应该立即拔出，休息后重新插管。

当插管不畅时，要检查胃管是否盘绕在口咽部，此时可将胃管拔出少许，再重新插管。

③证实胃管在胃内的方法

回抽出胃液。

导管末端放入水中，无气泡逸出。

无菌注射器迅速注入10ml空气，有气过水声。

④灌注食物要点：鼻饲量每次不应超过200ml，间隔时间不少于2小时，温度38～40℃左右。长期鼻饲患者每日进行2次口腔护理，协助病人整理床单位、鼻腔，嘱病人保持原卧位20～30分钟。

⑤拔管要点：长期鼻饲者乳胶胃管每周更换1次，硅胶胃管每月更换1次。纱布包裹鼻孔处胃管，在病人深呼气时拔管，拔管至咽喉处时，宜快速拔出，以免胃管内残留液体流入气管。

⑥更换胃管：更换胃管时应该在当天晚上最后一次灌注食物后拔管，翌日晨从另一侧鼻孔插管。

无菌、隔离技术

①无菌包

有效期一般为7天，过期或受潮应重新灭菌。

包内物品未用完，包内剩余物品24小时内可使用。

铺好的无菌盘4小时内有效。

已开启的无菌溶液瓶内的溶液，可保存24小时。

②无菌持物钳

放在内盛消毒液、底部垫纱布的大口容器，消毒液面浸没轴节以上2～3cm或镊子长度的1/2。无菌持物钳及其浸泡容器每周清洁、消毒2次，使用频率较高的部门应每日清洁、灭菌，同时更换消毒液。

③无菌用品有效期

无菌包：打开后为24h。

无菌盘：4小时。

无菌持物钳：4～8小时。

无菌包：未打开为7天。

未戴手套的手不可触及手套外面，戴好手套的手不可触及未到手套的手和手套内面。

倒溶液时先冲洗瓶口，不可将物品伸到无菌溶液瓶中蘸取溶液;已经倒出的溶液不可再倒回瓶内。

④工作区域的划分

清洁区：未被病原微生物污染。医护办公室、治疗室、值班室、配餐室。

半污染区：有可能被病原微生物污染。病区走廊、检验室、消毒室。

污染区：病人直接或间接接触的区域。病房、病人洗手间。

⑤隔离种类

严密隔离：适用于经飞沫、分泌物、排泄物直接或间接传播的烈性传染病，如霍乱、鼠疫等。

呼吸道隔离：肺结核、百日咳、流脑等。

肠道隔离：伤寒、甲型肝炎、细菌性痢疾等。

接触隔离：破伤风、气性坏疽等。

血液-体液隔离：艾滋病、梅毒、乙型肝炎等。

昆虫隔离：疟疾、乙型脑炎、流行性出血热、斑疹伤寒、回归热等。

保护性隔离也称反向隔离，适用于抵抗力低下或极易感染的病人，如早产儿及严重烧伤、白血病、脏器移植、免疫缺欠等病人。

⑥纱布口罩使用2～4小时应更换，一次性口罩不得超过4小时，潮湿、接触严密隔离病人需更换。口罩不能挂在胸前。

⑦取避污纸时，从页面抓取，不可掀开撕取。

⑧脱下的隔离衣挂在半污染区应清洁面向外;挂在污染区则应污染面向外。

排尿护理

①输尿管3处狭窄：起始部、跨骨盆入口缘及穿膀胱壁处。输尿管结石常嵌顿在狭窄处。

②膀胱：储存尿液300～500ml时会产生尿意。

③尿道：男性长18～20cm，有尿道内口、膜部和尿道外口3处狭窄，另有耻骨前弯、耻骨下弯两个弯曲。女性长4～5cm，粗、短、直，易患尿路感染。

④尿量：24小时排出尿量约1000～2000ml。

多尿：指24小时尿量超过2500ml。常见于肾衰竭、糖尿病、尿崩症等病人。

少尿：指24h尿量<400ml或每小时<17ml。常见于心脏、肾脏疾病和发热、休克等病人。

无尿或尿闭：指24h尿量<100ml或12小时内无尿。见于急性肾衰竭、严重休克、药物中毒等病人。

⑤尿液颜色：淡黄色或深黄色。

血尿：红色或棕色，尿中含大量红细胞时呈洗肉水色。见于急性肾小球肾炎，输尿管结石，泌尿系统肿瘤、结核及感染等。

血红蛋白尿：浓红茶色或酱油色，隐血试验呈阳性。见于血型不合输血后的溶血、恶性疟疾及阵发性睡眠性血红蛋白尿等。

胆红素尿：深黄色或黄褐色。见于阻塞性黄疸及肝细胞性黄疸。

乳糜尿：乳白色。见于丝虫病。

脓尿：白色混浊。

⑥尿液气味：新鲜尿液即有氨臭味，提示泌尿道感染;烂苹果气味，提示糖尿病酮症酸中毒。

⑦膀胱刺激征：主要表现为尿频、尿急、尿痛症状。

⑧尿失禁：

真性尿失禁：即膀胱内有存尿则会不自主地流出，使膀胱处于空虚状态。

假性尿失禁或称充溢性尿失禁：即膀胱内有大量的尿液，当充盈达到一定压力时，即可不自主溢出少量尿液。膀胱内压力降低时，排尿立即停止，但膀胱仍呈胀满状态尿液不能排空。

压力性尿失禁：即当咳嗽、打喷嚏、大笑或运动时腹肌收缩，腹内压升高，使尿液不自主地少量流出。多见于肥胖及中老年女性。

⑨导尿术

1)女：插入尿道4～6cm，见尿再插入1～2cm。

初步消毒：自上而下，由外向内。顺序是：阴阜、大阴唇、小阴唇、尿道口。

再次消毒：其原则是由上向下、内→外→内。顺序是：尿道口、小阴唇、尿道口。

2)男：插入尿道20～22cm，见尿再插入1～2cm。

初步消毒，顺序为：阴阜、阴茎背侧、阴茎腹侧、阴囊。自尿道口螺旋向外向后，严格消毒尿道口、阴茎头、冠状沟。

再次消毒自尿道口螺旋向外向后消毒尿道口、阴茎头、冠状沟。

⑩导尿注意事项：男性插管时提起阴茎，使之与腹壁成60°(使耻骨前弯消失，以利插管)。膀胱高度膨胀且极度虚弱的病人，放尿速度不可过快，一次放尿量不可超过1000ml。

膀胱冲洗注意事项

若流出液量<注入液量，应考虑有血块或脓液堵塞留置导尿管，可增加冲洗次数或更换留置导尿管。

膀胱冲洗中若病人感觉不适，应减慢或停止冲洗;

若膀胱冲洗过程中病人出现剧烈疼痛或流出液有鲜血，要停止冲洗，报告医生及时处理。

尿标本留取时间

12小时尿标本：19:00～次晨7:00;

24小时尿标本：7:00～次晨7:00。

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